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Négociation conventionnelle pour la Télémédecine : où en est-on ?

mardi 17 avril 2018

Télémédecine : une volonté des pouvoirs publics de donner une nouvelle impulsion pour un développement au bénéfice de l’accès aux soins dans les territoires.

La télémédecine, ce n’est pas nouveau chez nous. Au milieu du XXème siècle, la France est pionnière en Europe avec la Norvège. Le début des années 90 voit la mise en place de téléconsultations et télé-expertises spécialisées entre les établissements de santé de la région Midi-Pyrénées et le CHU, un modèle qui place à priori la télémédecine au sein d’un parcours de santé gradué permettant aux patients d’avoir le juste soin au bon endroit. Puis on ne parlera plus de télémédecine, mais d’e-santé, avec l’arrivée du plan e-santé 2000, qui va bien au-delà de la pratique médicale clinique et intègre la circulation de l’information en santé.

Mais ce plan est un échec en pratique, avec la prise de conscience des pouvoirs publics de la nécessité de donner une vraie place aux professionnels de santé dans le dispositif de la télémédecine clinique et de la distinguer de la télémédecine informative. Pratique médicale à distance, la télémédecine clinique est enfin reconnue en 2009 par la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST), et ses conditions de mise en œuvre sont définies par décret du 19 octobre 2010 (art. 6316-1 du Code de la Santé Publique) précisant les cinq pratiques médicales qui la composent :

  • la téléconsultation : lorsqu’un patient consulte à distance un professionnel de santé médical
  • la télé-expertise : lorsque deux professionnels de santé médicaux ou plus donnent à distance leurs avis d’experts spécialistes sur le dossier médical d’un patient
  • la télésurveillance médicale : lorsqu’un patient atteint d’une maladie chronique est suivi à son domicile par des indicateurs cliniques et/ou biologiques saisis directement par le patient ou un auxiliaire médical et transmis au professionnel médical via des services de télémonitoring
  • la téléassistance médicale : lorsqu’un professionnel médical assiste à distance un professionnel non médical
  • la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale : elle comporte plusieurs prestations médicales dont l’aide médicale urgente et le télé-conseil personnalisé
  • Pour autant, par la suite toujours pas de généralisation de cette pratique, et ce malgré la stratégie nationale de télémédecine lancée en 2011 pour 5 ans. Plusieurs raisons à ce nouvel échec : une volonté politique insuffisante, un mode de financement imprécis (à l’acte et/ou au forfait), une formation et un accompagnement des professionnels de santé inexistants.

Alors, faut-il croire à un retour de la télémédecine ?

Fin 2017, Agnès BUZYN, ministre des Solidarités et de la Santé, dans le cadre de sa Stratégie Nationale de Santé, veut donner une nouvelle impulsion au développement de la télémédecine clinique, réponse selon elle, aux besoins d’amélioration de l’accès aux soins dans les zones où l’offre de consultation est très insuffisante. Deux pratiques sont ainsi inscrites dans la Loi de Financement 2018 de la Sécurité Sociale, la téléconsultation et la télé-expertise. Très attendues, les négociations conventionnelles sur la télémédecine ont donc débuté le 18 janvier 2018, au pas de course ! Ces négociations entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux devaient aboutir fin mars, au rythme d’une réunion tous les 15 jours, mais un décalage a eu lieu et la dernière réunion est prévue le 18 avril 2018. Fait majeur, sont également associés aux négociations des représentants de la jeune génération de médecins ainsi que de l’Association France Assos Santé (ex CISS).

L’objectif de Nicolas REVEL, directeur général de la CNAM et négociateur en chef, est de statuer rapidement afin d’inscrire la télémédecine dans le quotidien des français.

Pour cela, il faut que ces actes, au même titre qu’une consultation médicale classique, puissent être remboursés par les régimes obligatoires d’assurance maladie et les organismes complémentaires. D’emblée, il a annoncé le contexte : « La prise en charge de la télémédecine doit pouvoir se déployer rapidement et fortement, mais en assumant de ménager des étapes avant de l’ouvrir de manière universelle. Cela suppose de réserver dans un premier temps ces actes à deux publics : les patients en affection de longue durée (ALD) et des patients ayant des difficultés d’accès territorial aux soins… ». Les négociations doivent ainsi donner un cadre et une tarification de droit commun aux actes de téléconsultation et de télé-expertise, sachant que toutes les spécialités sont concernées.

La téléconsultation

Notons les craintes légitimes exprimées par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et France Assos Santé, quant au risque de voir se multiplier les offres de téléconsultation des assurances complémentaires. Le CNOM a ainsi proposé un cahier des charges visant à réguler de telles activités concurrentielles et surtout à exiger le consentement du patient, le respect de la confidentialité des données ainsi que le retour d’informations vers le médecin traitant. Il demande la révision du décret de télémédecine de 2010 afin d’y inscrire ces grands principes.

La tarification de l’acte de téléconsultation

La CNAM retient 23 € auxquels peuvent s’ajouter des majorations liées à la spécialité. Elle propose une nomenclature « assez générique » sans détail concernant les situations cliniques. Outre la rémunération à l’acte, elle propose d’étudier une rémunération forfaitaire pour certains épisodes de soins. On ne connait pas encore le détail de cette nouvelle proposition. Le montant du forfait structure, aide financière à l’équipement du médecin en numérique, pourrait être de 350 € par an. Un montant jugé bien trop faible par les syndicats, une enquête auprès des éditeurs de logiciels montrant un coût d’abonnement à une plateforme sécurisée de 50 € par mois et 600 € par an minimum. A noter que le terme de « téléconsultant » serait retenu pour qualifier le médecin requis dans le cas d’une téléconsultation.

La télé-expertise

Deux niveaux : le niveau 1 de « télé-expertise simple », correspondant à un avis rapide à la lecture d’un document pour une situation clinique simple, et le niveau 2 ou « télé-expertise approfondie », dans le cas d’une situation difficile demandant une étude plus complexe avec une éventuelle adaptation thérapeutique. Après des débats souvent houleux, la CNAM reste sur ses positions et propose pour le médecin requis une rémunération de :

  • 12 € pour le niveau 1 dans la limite de 4 actes par an et par patient
  • 20 € pour le niveau 2 dans la limite de 2 actes par an et par patient

La CNAM a toutefois fléchi sur les tarifs du médecin requérant, en proposant un forfait progressif de 75 € entre 10 et 30 télé-expertises par an, 170 € entre 31 et 60 télé-expertises et 375 € au-delà de 100. Initialement, était proposé un forfait fixe de 150 €, dès la trentième télé-expertise par an. Mais ce n’est pas satisfaisant selon les syndicats, qui estiment que cela revient à verser 2,50 € pour la consultation au généraliste alors qu’un minimum de 5 € par acte est demandé et ce, dès la première télé-expertise.

Au total, la prochaine réunion de négociations promet d’être animée, que ce soit sur la rémunération de la télé-expertise ou le forfait structure. Et la signature de l’avenant risque bien de connaître quelques dérapages, les syndicats estimant qu’une signature de l’avenant ne saurait être envisagée que si les chiffres « sont fortement revus à la hausse ». Un dénouement avant la fin 2018 ?

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